Modulo Anamnesi SCHEDA ANAMNESTICA PER LA VISITA DI IDONEITÀ SPORTIVA a cura dell’atleta (o del genitore/tutore se atleta minorenne) Dati anagrafici Nome Cognome Nato/a il Città di Nascita Codice Fiscale Genitore/tutore (se minorenne): Nome Cognome Nato/a il Città di Nascita Codice Fiscale Genitore/tutore (se minorenne): ANAMNESI FAMILIAREHai un qualsiasi membro della famiglia o parente deceduto per problemi cardiaci o che ha avuto una morte improvvisa inaspettata o inspiegabile prima dell’età di 50 anni (compreso infarto miocardico prematuro, annegamento, incidente d’auto inspiegato o morte improvvisa infantile)?(Obbligatorio) NO SI Specifica qui(Obbligatorio) Hai un qualsiasi membro della famiglia o parente con:Cardiomiopatia ipertrofica, cardiomiopatia dilatativa, sindrome di Marfan, cardiomiopatia aritmogena, sindrome del QT lungo, sindrome del QT corto, sindrome di Brugada, tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica, cardiopatia ischemica?(Obbligatorio) NO SI Specifica qui(Obbligatorio) Inspiegabili svenimenti o crisi convulsive?(Obbligatorio) NO SI Specifica qui(Obbligatorio) Un problema cardiaco invalidante, pacemaker o defibrillatore impiantati, trapianto cardiaco, chirurgia cardiaca o trattato per battito cardiaco irregolare (aritmie)?(Obbligatorio) NO SI Specifica qui(Obbligatorio) Ipertensione arteriosa (pressione alta), diabete, asma e malattie allergiche, malattie respiratorie, malattie neurologiche, malattie del sangue, tumori?(Obbligatorio) NO SI Specifica qui(Obbligatorio) ANAMNESI PERSONALE(N.B. specificare quando è accaduto: durante/dopo esercizio fisico, o se non correlato allo sforzo)Hai mai avuto dolore al petto, con senso di oppressione o costrizione toracica?(Obbligatorio) NO SI Specifica qui(Obbligatorio) Hai mai avuto perdita dei sensi (sincope) o pre-sincope (lipotimia)?(Obbligatorio) NO SI Specifica qui(Obbligatorio) Hai mai avuto capogiri o vertigini?(Obbligatorio) NO SI Specifica qui(Obbligatorio) Hai mai avuto fiato corto (affanno) o fatica eccessiva, più di quello che ti aspettavi o superiore ai tuoi compagni?(Obbligatorio) NO SI Specifica qui(Obbligatorio) Hai mai avuto un battito cardiaco troppo accelerato (palpitazioni, cardiopalmo) o che salti qualche battito (battiti irregolari, extrasistoli)?(Obbligatorio) NO SI Specifica qui(Obbligatorio) Un medico ti ha mai detto che hai un qualsiasi problema cardiaco, una aritmia cardiaca, un soffio al cuore, pressione arteriosa alta, colesterolo alto, diabete, asma, una infezione al cuore recente (ad esempio miocardite, mononucleosi), una crisi convulsiva inspiegata, febbre reumatica, malattie respiratorie, malattie ortopediche, malattie neurologiche, malattie respiratorie o problemi di salute che impediscono lo sport?(Obbligatorio) NO SI Specifica qui(Obbligatorio) Un medico ti ha mai prescritto un qualsiasi test per il cuore (es. ECG, Holter ECG o pressorio, ecocardiogrammma o risonanza cardiaca)?(Obbligatorio) NO SI Specifica qui(Obbligatorio) Hai qualche allergia (per esempio pollini, polvere, medicine, cibi, punture d’insetto); hai mai avuto arrossamenti, orticaria o eruzioni cutanee durante o dopo esercizio-sforzo fisico?(Obbligatorio) NO SI Specifica qui(Obbligatorio) Attualmente stai facendo qualche cura, usando farmaci (qualsiasi tipo) sia su prescrizione medica che “da banco” (senza ricetta) o pillole o inalatori?(Obbligatorio) NO SI Specifica qui(Obbligatorio) Sei un fumatore o ex fumatore?(Obbligatorio) NO SI (se SI specificare quante sigarette al giorno; se sei ex fumatore specificare da quanti anni hai smesso di fumare) Specifica qui(Obbligatorio) Sei portatore di occhiali e/o lenti a contatto?(Obbligatorio) NO SI (se SI specificare se miopia, astigmatismo, ipermetropia)Specifica qui(Obbligatorio) Per quale sport stai richiedendo la visita?(Obbligatorio) Da quanti anni lo pratichi?(Obbligatorio) Per quante ore alla settimana?(Obbligatorio) Il paziente, o genitore/amministratore di sostegno/tutore legale, può richiedere al medico competente qualsivoglia chiarimento in sede di visitaData(Obbligatorio) GG slash MM slash AAAA FIRMA DELL’ATLETA o GENITORE/TUTORE (se atleta minorenne)(Obbligatorio)Consenso(Obbligatorio) Sottoscrivo la Privacy Policy.Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”;